Régime cétogène

Aller à la navigation Aller à la recherche
Cet article traite d'une thérapie diététique pour l'épilepsie. Pour plus d'informations sur les régimes cétogènes en tant que choix de mode de vie ou pour la perte de poids, voir Régime alimentaire faible en glucides et Régime sans glucides.

Test de corps cétoniques dans l'urine

Le régime cétogène est un régime riche en graisses, en protéines et pauvre en glucides. En médecine, il est principalement utilisé pour traiter l’épilepsie difficile à contrôler (réfractaire) chez les enfants. Le régime oblige le corps à brûler les graisses plutôt que les glucides. Normalement, les glucides contenus dans les aliments sont convertis en glucose, qui est ensuite transporté dans le corps et joue un rôle particulièrement important dans la fonction cérébrale. Cependant, s'il y a peu de glucides dans l'alimentation, le foie convertit les graisses en acides gras et en corps cétoniques. Les corps cétoniques passent dans le cerveau et remplacent le glucose comme source d'énergie. Un taux élevé de corps cétoniques dans le sang, un état connu sous le nom de cétose, conduit à une réduction de la fréquence des crises d'épilepsie.[1] Près de la moitié des enfants et des jeunes atteints d'épilepsie qui ont essayé une forme quelconque de ce régime ont vu le nombre de crises diminuer d'au moins la moitié et l'effet persiste même après l'arrêt du régime.[2] Il existe des preuves que les adultes atteints d'épilepsie peuvent bénéficier du régime, et qu'un régime moins strict, tel qu'un régime Atkins modifié, est également efficace.[1] L'effet indésirable le plus fréquent est la constipation, affectant environ 30% des patients - ceci étant dû à une restriction hydrique, qui était autrefois une caractéristique de l'alimentation, mais ceci a conduit à un risque accru de calculs rénaux et n'est plus considéré comme bénéfique.[2][3]

Le régime thérapeutique original pour l'épilepsie pédiatrique fournit juste assez de protéines pour la croissance et la réparation du corps, et suffisamment de calories[Note 1] pour maintenir le poids correct pour l'âge et la taille. Le régime cétogène thérapeutique classique a été développé pour le traitement de l'épilepsie pédiatrique dans les années 1920 et a été largement utilisé dans la décennie suivante, mais sa popularité a diminué avec l'introduction de médicaments anticonvulsivants efficaces. Ce régime cétogène classique contient un ratio de 4: 1 en poids de matières grasses par rapport aux protéines et aux glucides combinés. Ceci est obtenu en excluant les aliments riches en glucides tels que les fruits et légumes féculents, le pain, les pâtes, les céréales et le sucre, tout en augmentant la consommation d'aliments riches en graisses tels que les noix, la crème et le beurre.[1] La plupart des graisses alimentaires sont faites de molécules appelées triglycérides à longue chaîne (LCT). Cependant, les triglycérides à chaîne moyenne (TCM) - fabriqués à partir d'acides gras avec des chaînes de carbone plus courtes que les TCL - sont plus cétogènes. Une variante du régime classique connu sous le nom de régime cétogène MCT utilise une forme d'huile de noix de coco, riche en MCT, pour fournir environ la moitié des calories. Comme cette variante de l’alimentation nécessite moins de matières grasses, une plus grande proportion de glucides et de protéines peut être consommée, ce qui permet une plus grande variété de choix alimentaires.[4][5]

Au milieu des années 1990, le producteur hollywoodien Jim Abrahams, dont l'épilepsie sévère était contrôlée par le régime alimentaire, a créé la Fondation Charlie pour la promouvoir. La publicité comprenait une apparition dans le programme Dateline de NBC et ...Premierement ne faites pas de mal (1997), un film réalisé pour la télévision avec Meryl Streep. La fondation a parrainé une étude de recherche multicentrique dont les résultats, annoncés en 1996, ont marqué le début d'un intérêt scientifique renouvelé pour le régime.[1]

Outre l'épilepsie, les utilisations thérapeutiques possibles du régime cétogène ont été étudiées pour divers troubles neurologiques: maladie d'Alzheimer, sclérose latérale amyotrophique, autisme, cancer du cerveau, mal de tête, neurotraumatisme, douleur, maladie de Parkinson et sommeil. troubles.[6]

Épilepsie

L'épilepsie est l'un des troubles neurologiques les plus fréquents après un AVC,[7] et affecte au moins 50 millions de personnes dans le monde entier.[8] Il est diagnostiqué chez une personne ayant des crises récurrentes non provoquées. Celles-ci surviennent lorsque les neurones corticaux se déclenchent de manière excessive, hypersynchrone ou les deux, entraînant une interruption temporaire du fonctionnement normal du cerveau. Cela peut affecter, par exemple, les muscles, les sens, la conscience ou une combinaison. Une crise peut être focale (confinée à une partie du cerveau) ou généralisée (étendue dans le cerveau et entraîner une perte de conscience). L'épilepsie peut survenir pour diverses raisons; certaines formes ont été classées en syndromes épileptiques, dont la plupart commencent dans l'enfance. L'épilepsie est considérée comme réfractaire (ne cédant pas au traitement) lorsque deux ou trois anticonvulsivants ne parviennent pas à la contrôler. Environ 60% des patients maîtriseront leur épilepsie avec le premier médicament qu'ils consomment, tandis que 30% environ ne parviennent pas à se contrôler avec des médicaments. Lorsque les médicaments échouent, d'autres options incluent la chirurgie de l'épilepsie, la stimulation du nerf vague et le régime cétogène.[7]

Histoire

Le régime cétogène est un traitement diététique courant qui a été développé pour reproduire le succès et éliminer les limites de l'utilisation non-conventionnelle du jeûne pour traiter l'épilepsie.[Note 2] Bien que populaire dans les années 1920 et 1930, il a été largement abandonné au profit de nouveaux anticonvulsivants.[1] La plupart des personnes atteintes d'épilepsie peuvent contrôler avec succès leurs crises avec des médicaments. Cependant, 20-30% ne parviennent pas à obtenir un tel contrôle malgré l'essai d'un certain nombre de médicaments différents.[9] Pour ce groupe, et pour les enfants en particulier, le régime alimentaire a de nouveau joué un rôle dans la prise en charge de l'épilepsie.[1][10]

Jeûne

Un reportage sur le traitement du «régime de l'eau» du Dr Hugh Conklin à partir de 1922

Les médecins de la Grèce antique ont traité les maladies, y compris l'épilepsie, en modifiant le régime alimentaire de leurs patients. Un premier traité dans le Corpus d'Hippocrate, Sur la maladie sacrée, couvre la maladie; ça date de c. 400 avant JCSon auteur a contesté l’opinion dominante selon laquelle l’épilepsie était d’origine et de traitement surnaturels et a proposé que la thérapie diététique repose sur une base rationnelle et physique.[Note 3] Dans la même collection, l'auteur de Épidémies décrit le cas d'un homme dont l'épilepsie est guérie aussi vite qu'elle est apparue, grâce à l'abstinence totale de la nourriture et des boissons.[Note 4] Le médecin royal Erasistratus a déclaré: «On devrait faire de l’épilepsie rapidement, sans pitié, et mettre des rations courtes».[Note 5]Galen croyait à un "régime atténuant"[Note 6] pourrait offrir un traitement dans les cas bénins et être utile dans d'autres.[11]

La première étude moderne sur le jeûne en tant que traitement de l'épilepsie a eu lieu en France en 1911.[12] Vingt patients de tous âges souffrant d'épilepsie ont été «détoxifiés» en consommant un régime végétarien à faible teneur en calories, associé à des périodes de jeûne et de purge. Deux ont énormément bénéficié, mais la plupart n'ont pas respecté les restrictions imposées. Le régime alimentaire a amélioré les capacités mentales des patients, contrairement à leur médicament, le bromure de potassium, qui a terni l’esprit.[13]

À cette époque, Bernarr Macfadden, un représentant américain de la culture physique, a popularisé l'utilisation du jeûne pour rétablir la santé. Son disciple, l'ostéopathe Hugh Conklin, de Battle Creek, Michigan, a commencé à traiter ses patients épileptiques en recommandant le jeûne. Conklin a conjecturé que des crises d'épilepsie ont été provoquées quand une toxine, sécrétée par les plaques de Peyer dans les intestins, a été déchargée dans la circulation sanguine. Il a recommandé une rapide de 18 à 25 jours pour permettre à cette toxine de se dissiper. Conklin a probablement traité des centaines de patients souffrant d'épilepsie avec son «régime hydrique» et s'est vanté d'un taux de guérison de 90% chez les enfants, tombant à 50% chez les adultes. Une analyse ultérieure des dossiers de Conklin a montré que 20% de ses patients avaient obtenu une absence de crise et que 50% présentaient des améliorations.[10]

La thérapie à jeun de Conklin a été adoptée par les neurologues dans la pratique courante. En 1916, un Dr McMurray a écrit à la New York Medical Journal affirmant avoir traité avec succès les patients atteints d'épilepsie avec un jeûne, suivi d'un régime sans amidon et sans sucre, depuis 1912. En 1921, l'éminent endocrinologue H. Rawle Geyelin a rapporté ses expériences à la convention de l'American Medical Association. Il avait vu le succès de Conklin directement et avait tenté de reproduire les résultats chez 36 de ses propres patients. Il a obtenu des résultats similaires en dépit d'avoir étudié les patients pendant une courte période. D'autres études dans les années 1920 ont indiqué que les crises revenaient généralement après le jeûne. Charles Howland, parent de l'un des patients à succès de Conklin et riche avocat d'affaires de New York, a donné à son frère John un don de 5 000 $ pour étudier «la cétose de la famine». En tant que professeur de pédiatrie à l'hôpital Johns Hopkins, John Howland a utilisé cet argent pour financer des recherches menées par le neurologue Stanley Cobb et son assistant William G. Lennox.[10]

Régime

En 1921, Rollin Woodyatt a passé en revue la recherche sur l'alimentation et le diabète. Il a signalé que trois composés hydrosolubles, le β-hydroxybutyrate, l'acétoacétate et l'acétone (connus collectivement sous le nom de corps cétoniques), étaient produits par le foie chez des personnes autrement en bonne santé lorsqu'elles étaient privées de nourriture ou de glucides régime. Russell Wilder, à la Mayo Clinic, a construit sur cette recherche et a inventé le terme régime cétogène décrire un régime qui produit un taux élevé de corps cétoniques dans le sang (cétonémie) par un excès de graisse et un manque de glucides. Wilder espérait obtenir les avantages du jeûne dans une thérapie diététique qui pourrait être maintenue indéfiniment. Son essai sur quelques patients atteints d'épilepsie en 1921 fut la première utilisation du régime cétogène comme traitement de l'épilepsie.[10]

Le collègue de Wilder, le pédiatre Mynie Peterman, a plus tard formulé le régime classique, avec un ratio d'un gramme de protéines par kilogramme de poids corporel chez les enfants, 10-15 g de glucides par jour et le reste des calories provenant des lipides. Le travail de Peterman dans les années 1920 a établi les techniques d'induction et de maintien du régime alimentaire. Peterman a documenté des effets positifs (amélioration de la vigilance, du comportement et du sommeil) et des effets indésirables (nausées et vomissements dus à une cétose excessive). Le régime s'est avéré très efficace chez les enfants: Peterman a rapporté en 1925 que 95% des 37 jeunes patients avaient amélioré le contrôle des crises alimentaires et que 60% d'entre eux n'avaient plus de crise épileptique. En 1930, le régime avait également été étudié chez 100 adolescents et adultes. Clifford Barborka, également de la clinique Mayo, a indiqué que 56% de ces patients plus âgés avaient amélioré leur régime alimentaire et que 12% étaient sans crise. Bien que les résultats des adultes soient similaires à ceux des études modernes sur les enfants, ils ne se comparaient pas aussi bien aux études contemporaines. Barborka a conclu que les adultes étaient les moins susceptibles de bénéficier du régime, et l'utilisation du régime cétogène chez les adultes n'a pas été étudiée à nouveau avant 1999.[10][14]

Anticonvulsivants et déclin

Au cours des années 1920 et 1930, alors que les seuls anticonvulsivants étaient les bromures sédatifs (découverte en 1857) et le phénobarbital (1912), le régime cétogène était largement utilisé et étudié. Cela a changé en 1938 lorsque H. Houston Merritt et Tracy Putnam ont découvert la phénytoïne (Dilantin), et la recherche s'est concentrée sur la découverte de nouveaux médicaments. Avec l'introduction du valproate de sodium dans les années 1970, les neurologues disposaient de médicaments efficaces contre un large éventail de syndromes épileptiques et de types de crises épileptiques. L'utilisation de la diète cétogène, limitée à ce temps aux cas difficiles tels que le syndrome de Lennox-Gastaut, a encore diminué.[10]

Régime MCT

Émulsion d'huile de triglycérides à chaîne moyenne (MCT)

Dans les années 1960, il a été découvert que les triglycérides à chaîne moyenne (MCT) produisent plus de corps cétoniques par unité d'énergie que les graisses alimentaires normales (qui sont principalement des triglycérides à longue chaîne).[15] Les MCT sont plus efficacement absorbés et sont rapidement transportés vers le foie par le système de porte hépatique plutôt que par le système lymphatique.[16] Les restrictions sévères d'hydrates de carbone du régime cétogène classique ont rendu difficile pour les parents de produire des repas appétissants que leurs enfants toléreraient. En 1971, Peter Huttenlocher a conçu un régime cétogène où environ 60% des calories provenaient de l'huile MCT, ce qui permettait plus de protéines et jusqu'à trois fois plus de glucides que le régime cétogène classique. L'huile a été mélangée avec au moins deux fois son volume de lait écrémé, réfrigérée et sirotée pendant le repas ou incorporée dans la nourriture. Il l'a testé sur douze enfants et adolescents avec des crises intraitables. La plupart des enfants ont amélioré à la fois le contrôle des crises et la vigilance, des résultats similaires à ceux du régime cétogène classique. Les troubles gastro-intestinaux étaient un problème, ce qui a conduit un patient à abandonner son régime, mais les repas étaient plus faciles à préparer et mieux acceptés par les enfants.[15] Le régime MCT a remplacé le régime cétogène classique dans beaucoup d'hôpitaux, bien que certains aient conçu des régimes qui étaient une combinaison des deux.[10]

La relance

Le régime cétogène a été exposé aux médias nationaux aux États-Unis en octobre 1994, lorsque l'émission télévisée Dateline de NBC a rapporté le cas de Charlie Abrahams, fils du producteur hollywoodien Jim Abrahams. L'enfant de deux ans souffrait d'épilepsie qui était restée incontrôlée par les thérapies conventionnelles et alternatives. Abrahams a découvert une référence au régime cétogène dans un guide sur l'épilepsie pour les parents et a amené Charlie à John Freeman à l'hôpital Johns Hopkins, qui avait continué à offrir le traitement. Sous le régime, l'épilepsie de Charlie a été rapidement contrôlée et son développement a repris. Cela a inspiré Abraham à créer la Fondation Charlie pour promouvoir l'alimentation et financer la recherche.[10] Une étude prospective multicentrique a commencé en 1994, les résultats ont été présentés à l'American Epilepsy Society en 1996 et ont été publiés[17] en 1998. Il s’est ensuivit une explosion d’intérêt scientifique dans l’alimentation. En 1997, Abrahams a produit un téléfilm, ...Premierement ne faites pas de mal, mettant en vedette Meryl Streep, dans lequel l'épilepsie intraitable d'un jeune garçon est traitée avec succès par le régime cétogène.[1]

En 2007, le régime cétogène était disponible dans environ 75 centres dans 45 pays et des variantes moins restrictives, telles que le régime Atkins modifié, étaient utilisées, en particulier chez les enfants plus âgés et les adultes. Le régime cétogène était également à l'étude pour le traitement d'une grande variété de troubles autres que l'épilepsie.[1]

Efficacité

Le régime cétogène réduit la fréquence des crises de plus de 50% chez la moitié des patients qui l’essayent et de plus de 90% chez un tiers des patients.[3] Les trois quarts des enfants qui ont répondu le font en deux semaines, bien que les experts recommandent un essai d'au moins trois mois avant de supposer qu'il a été inefficace.[9] Les enfants atteints d'épilepsie réfractaire sont plus susceptibles de bénéficier du régime cétogène que d'essayer un autre médicament anticonvulsivant.[1] Il existe des preuves que les adolescents et les adultes peuvent également bénéficier du régime.[9]

Conception d'essai

Les premières études ont rapporté des taux de réussite élevés: dans une étude en 1925, 60% des patients étaient sans crise, et 35% des patients avaient une réduction de 50% de la fréquence des crises. Ces études ont généralement porté sur une cohorte de patients récemment traités par le médecin (étude dite rétrospective) et sur des patients sélectionnés ayant réussi à maintenir les restrictions alimentaires. Cependant, ces études sont difficiles à comparer aux essais modernes. L'une des raisons est que ces essais plus anciens ont souffert d'un biais de sélection, car ils ont exclu les patients qui étaient incapables de démarrer ou de maintenir leur régime alimentaire et ainsi sélectionnés parmi des patients susceptibles de générer de meilleurs résultats. Pour tenter de contrôler ce biais, les études modernes préfèrent une cohorte prospective (les patients de l'étude sont choisis avant le début du traitement), dans laquelle les résultats sont présentés pour tous les patients, qu'ils aient commencé ou terminé le traitement analyse à traiter).[18]

Une autre différence entre les études plus anciennes et plus récentes est que le type de patients traités avec le régime cétogène a changé avec le temps. Au début de son développement et de son utilisation, le régime cétogène n’était pas un traitement de dernier recours; en revanche, les enfants dans les études modernes ont déjà essayé et échoué un certain nombre de médicaments anticonvulsivants, on peut donc supposer que l'épilepsie est plus difficile à traiter. Les études précoces et modernes diffèrent également parce que le protocole de traitement a changé. Dans les protocoles plus anciens, le régime était initié avec un jeûne prolongé, conçu pour perdre 5 à 10% de poids corporel, et limitait fortement l'apport calorique. Les inquiétudes sur la santé et la croissance des enfants ont conduit à un assouplissement des restrictions alimentaires.[18] La restriction hydrique était autrefois une caractéristique du régime alimentaire, mais elle entraînait un risque accru de constipation et de calculs rénaux et n'est plus considérée comme bénéfique.[3]

Résultats

Une étude avec une conception prospective en intention de traiter a été publiée en 1998 par une équipe du Johns Hopkins Hospital.[19] et suivi par un rapport publié en 2001.[20] Comme avec la plupart des études sur le régime cétogène, il n'y avait pas de groupe témoin (patients n'ayant pas reçu le traitement). L'étude a recruté 150 enfants. Au bout de trois mois, 83% d'entre eux suivaient un régime, 26% avaient subi une bonne réduction des crises, 31% avaient une excellente réduction et 3% étaient sans crise.[Note 7] À douze mois, 55% étaient toujours sous régime, 23% avaient une bonne réponse, 20% avaient une excellente réponse et 7% étaient sans crise.Ceux qui avaient interrompu le régime à ce stade le faisaient parce qu’il était inefficace, trop restrictif ou dû à une maladie, et la plupart de ceux qui restaient en bénéficiaient. Le pourcentage de ceux qui étaient encore au régime à deux, trois et quatre ans était respectivement de 39%, 20% et 12%. Au cours de cette période, la raison la plus fréquente d'interrompre le régime était que les enfants étaient devenus sans crise ou significativement meilleurs. À quatre ans, 16% des 150 enfants initiaux avaient une bonne réduction de la fréquence des crises, 14% avaient une excellente réduction et 13% étaient sans crise, bien que ces chiffres incluent beaucoup de personnes qui ne suivaient plus le régime. Les personnes qui restent au régime après cette durée ne sont généralement pas exemptes de crises, mais ont eu une excellente réponse.[20][21]

Il est possible de combiner les résultats de plusieurs petites études pour produire des preuves plus solides que celles disponibles pour chaque étude, une méthode statistique appelée méta-analyse. L'une de ces quatre analyses, réalisée en 2006, a porté sur 19 études portant sur 1 084 patients.[22] Elle en a conclu qu'un tiers permettait une excellente réduction de la fréquence des crises et que la moitié des patients obtenaient une bonne réduction.[3]

Une revue systématique en 2016 a trouvé et analysé sept essais contrôlés randomisés sur le régime cétogène chez les enfants et les jeunes atteints d'épilepsie.[2] Les essais ont été réalisés chez des enfants et des jeunes chez qui les médicaments n’ont pas réussi à contrôler leurs crises, et un seul des essais a comparé un groupe affecté à un régime cétogène à un groupe non associé à un régime.[16] Les autres essais ont comparé les types de régimes ou les façons de les introduire pour les rendre plus tolérables.[2] Près de 40% des enfants et des jeunes ont eu une moitié ou moins de crises avec le régime alimentaire par rapport au groupe non affecté à l'alimentation. Seulement environ 10% étaient encore au régime après quelques années.[2] Les effets indésirables tels que la faim et la perte d'énergie dans cet essai étaient fréquents, avec environ 30% de constipation.[16]

Une revue systématique en 2018 a examiné seize études sur le régime cétogène chez les adultes. Il a conclu que le traitement devenait plus populaire pour ce groupe de patients, que l'efficacité chez les adultes était similaire à celle des enfants, les effets secondaires étant relativement bénins. Cependant, de nombreuses patientes ont abandonné le régime, pour diverses raisons, et la qualité des preuves était inférieure aux études sur les enfants. Les problèmes de santé comprennent des taux élevés de lipoprotéines de basse densité (LDL), un taux de cholestérol total élevé et une perte de poids.[23]

Indications et contre-indications

Les experts du régime cétogène recommandent de le prendre en considération chez les enfants atteints d'épilepsie non contrôlée qui ont essayé et échoué deux ou trois anticonvulsivants;[9] la plupart des enfants qui commencent le régime cétogène ont échoué au moins trois fois ce nombre.[24]

Le régime cétogène est indiqué comme traitement d'appoint (supplémentaire) chez les enfants et les jeunes atteints d'épilepsie pharmacorésistante.[25][26] Il est approuvé par les directives cliniques nationales en Ecosse,[26] Angleterre et Pays de Galles[25] et remboursés par presque toutes les compagnies d'assurance américaines.[27] Les enfants présentant une lésion focale (un seul point d'anomalie cérébrale causant l'épilepsie) qui seraient candidats à une chirurgie sont plus susceptibles de ne plus subir de crises chirurgicales que le régime cétogène.[9][28] Environ un tiers des centres d'épilepsie proposant le régime cétogène offrent également un traitement diététique aux adultes. Certains cliniciens considèrent que les deux variantes diététiques moins restrictives - le traitement à faible indice glycémique et le régime Atkins modifié - sont plus appropriées pour les adolescents et les adultes.[9] Une forme liquide du régime cétogène est particulièrement facile à préparer et bien tolérée par les nourrissons sur les préparations pour nourrissons et les enfants nourris au tube.[5][29]

Les défenseurs de la diète recommandent de l’envisager sérieusement après l’échec de deux médicaments, car le risque de succès des autres médicaments n’est que de 10%.[9][30][31] Le régime alimentaire peut être considéré plus tôt pour certains épilepsies et syndromes génétiques où il a montré une utilité particulière. Celles-ci comprennent le syndrome de Dravet, les spasmes infantiles, l'épilepsie myoclonique-astatique et le complexe de la sclérose tubéreuse.[9][32]

Une enquête menée en 2005 auprès de 88 neurologues pédiatriques aux États-Unis a révélé que 36% des patients prescrivaient régulièrement un régime après l’échec de trois médicaments ou plus; 24% ont de temps en temps prescrit le régime en dernier recours; 24% avaient seulement prescrit le régime dans quelques rares cas; et 16% n'avaient jamais prescrit le régime. Il existe plusieurs explications possibles à cet écart entre les données probantes et la pratique clinique.

4.1
Note utilisateur: 27
5
15
4
2
3
1
2
2
1
0